Formularios
Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de Ë¿¹Ï¶ÌÊÓƵ. A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a Ë¿¹Ï¶ÌÊÓƵ
Las explicaciones sobre cuándo y por qué puede necesitar un formulario también se incluyen a continuación. Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
– Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.
Formulario de reclamos para afiliados – Use este formulario para solicitar un reembolso si pagó gastos médicos que deberían tener cobertura conforme a sus beneficios de Ë¿¹Ï¶ÌÊÓƵ.
Formulario de reclamo de reembolso de recetas
– puede solicitar un medicamento que no aparece en nuestra PDL.
Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) – Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted.
Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso: use este formulario si considera que un asociado del sector de salud o un afiliado a Ë¿¹Ï¶ÌÊÓƵ ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y abuso.